ទម្រង់គំរូពាក្យសុំពឹងពាក់មេធាវី

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

----

ពាក្យសុំពឹងពាក់មេធាវី

ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំឈ្មោះ……………………………ភេទ…………អាយុ…………ឆ្នាំសញ្ជាតិ………មានអាស័យដ្ឋានផ្ទះលេខ…………………ផ្លូវលេខ……………ភូមិ……………………… សង្កាត់-ឃុំ …………………………ខណ្ឌ-ស្រុក…………………………ខេត្ត-ក្រុង…………………………។

សុំពឹងពាក់

លោកមេធាវី……………………………អត្តលេខ ៖ ……………មានការិយាល័យផ្ទះលេខ …………… ផ្លូវលេខ ……………សង្កាត់ ……………………ខណ្ឌ …………………………… ខេត្ត-ក្រុង……………………………។ ទូរសព្ទលេខ…………………………………………………… Email: ……………………………………………… ។

ដើម្បីការពារក្តី និងតំណាងឱ្យ ……………………………………………និងមានសិទ្ធិប្តឹងតប-ប្តឹងឧទ្ធរណ៏-ប្តឹងសាទុក្ខ-និងធ្វើសេចក្តីសន្និដ្ឋាន…………………………………………………… នៅ ក្នុងសំណុំរឿងព្រហ្មទណ្ឌលេខ……………ចុះថ្ងៃទី………ខែ……………ឆ្នាំ……………របស់សាលាដំបូងតុលាការ……………………………………………………តាមនីតិវិធីច្បាប់ ចាប់ពីថ្ងៃផ្តិតមេដៃ ឬ ចុះហត្ថលេខានេះតទៅ ។

                  ធ្វើនៅ…………………ថ្ងៃទី ………ខែ ……………ឆ្នាំ ២០១

បានឃើញនិងយល់ព្រម                                                          ស្នាមមេដៃស្តាំអ្នកពឹងពាក់

ឈ្មោះ…………………………                                                  ឈ្មោះ…………………………