ទម្រង់លិខិតប្រគល់សិទ្ធិតំណាងដោយអាណត្តិ

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

===×===

លិខិតប្រគល់សិទ្ធិតំណាងដោយអាណត្តិ

ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំអាណត្តិទាយកឈ្មោះ.......................ភេទ...........សញ្ជាតិ............កាន់អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណលេខ ............................. ចុះថ្ងៃទី ....... ខែ.......... ឆ្នាំ.......... មានអាសយដ្ឋានបច្ចុប្បន្ន ផ្ទះលេខ ....... ផ្លូវលេខ ....... សង្កាត់............ខណ្ឌ........... រាជធានី/ខេត្ត/ក្រុង........... ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា មានមុខរបរជា.................................................។

សូមប្រគល់សិទ្ធិជូន

មេធាវី ........................ អត្តលេខ ............ មេធាវី ........................ អត្តលេខ ............ និងមេធាវី ........................ អត្តលេខ ............... ជាមេធាវីនៃ ​ក្រុមមេធាវី ..................................... មានអាសយដ្ឋាន ផ្ទះលេខ ............ មហាវិថី​..................សង្កាត់.............. ខណ្ឌ​................. ខេត្ត/ក្រុង............នៃព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជាឱ្យយធ្វើជាអ្នកតំណាង​ដោយអាណត្តិរបស់ក្រុមហ៊ុន............ និងធ្វើការ​អាណត្តិ​  នូវ​កិច្ចការដូច​ខាង​ក្រោម៖

ដើម្បីជួយការពារ និងតំណាងដោយអាណត្តិនៅ​ក្នុងសំណុំរឿង​រក្សាការពារ​លេខ​......................ចុះថ្ងៃទី​.......ខែ............. ឆ្នាំ២០១.... របស់សាលាដំបូង........................ តាមនីតិវិធីច្បាប់ ។

            បញ្ជាក់៖ សោហ៊ុយចំណាយលើការបង់ពន្ធផ្សេងៗនៅក្នុងបណ្តឹងនេះជាបន្ទុករបស់ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំជាអាណត្តិ​ទាយក។ ក្នុងករណីមិនបានគោរពតាមកាតព្វកិច្ចនេះ ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំសុខចិត្តទទួលខុសត្រូវនូវរាល់ការបាត់បង់​ផល​ប្រយោជន៍នានាដោយខ្លួនឯកផ្ទាល់។

មេធាវីតំណាងដោយអាណត្តិ មានសិទ្ធិអនុវត្តនូវកិច្ចការអាណត្តិតាមច្បាប់ដែលអាណត្តិទាយកបាន ប្រគល់​​ជូនដូចខាងលើ ចាប់ពីថ្ងៃផ្តិតមេដៃ ឬ ចុះហត្ថលេខានេះតទៅ។

              បានឃើញ និង យល់ព្រម                                             ថ្ងៃទី.........ខែ..............ឆ្នាំ២០១៥

ធ្វើជាមេធាវីតំណាងដោយអាណត្តិឲ្យអាណត្តិទាយក                                  អាណត្តិទាយក

           ឈ្មោះ ........................

      ថ្ងៃទី..........ខែ.............ឆ្នាំ២០១....

                 មេធាវី