ទម្រង់ពាក្យ​សុំ​ផ្តល់​ភស្តុតាង

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា
ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

===×===

ពាក្យ​សុំ​ផ្តល់​ភស្តុតាង​

យើងខ្ញុំមេធាវី​ ………………… អត្តលេខ ​.......... សមា​​​​ជិ​​​ក​​​​​​​​គណៈ​​មេធាវីនៃ​ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា ​ មាន​ការិយាល័យមេធាវីឈ្មោះ  …………………………………………………………………  មានអាសយដ្ឋានផ្ទះ​លេខ…………ផ្លូវលេខ…………សង្កាត់…………………… ខណ្ឌ………………… រាជធានី​……………………  ព្រះរា​ជា​​​ណាចក្រកម្ពុជា ជា​មេធាវី​តំណាង​ឱ្យ​ក្រុមហ៊ុន……………… ។

សូមគោរពចូលមក

 លោក ……………… ចៅក្រម​សាលាដំបូង……………………

សូមទានជ្រាប។

កម្មវត្ថុៈស្នើ​សុំ​ផ្តល់​អាសយដ្ឋាន​ចុងចម្លើយ​ឈ្មោះ……………ស្ថិតនៅ​​ផ្ទះលេខ.......ផ្លូវ​លេខ......…ភូមិ…… សង្កាត់​​​………… ខណ្ឌ​................ រាជធានីភ្នំពេញ​ ​។

យោងៈ  -  សំណុំរឿង​រដ្ឋ​ប្បវេណីលេខ……ចុះ​ថ្ងៃទី…ខែ … ឆ្នាំ ២០១… របស់​សាលាដំបូង​…………។

             ​-  ពាក្យ​បណ្តឹង​របស់​……………  ចុះ​ថ្ងៃទី …… ខែ …… ឆ្នាំ ២០១……។​      

            តបតាមកម្មវត្ថុ និងយោងខាងលើ យើង​ខ្ញុំ​សូម​អនុញ្ញាត​ជម្រាប លោកចៅក្រម មេត្តា​ជ្រាប​ថា៖ យើង​ខ្ញុំ​សូម​ផ្តល់​អាសយដ្ឋាន​របស់​ចុងចម្លើយ​ឈ្មោះ ឈ្មោះ …………… ស្ថិតនៅ​​ផ្ទះលេខ ....... ផ្លូវ​លេខ......…ភូមិ…… សង្កាត់​​​………… ខណ្ឌ​................ រាជធានីភ្នំពេញ។

            អាស្រ័យ​ដូច​ហេតុបាន​ជម្រាប​ជូន​ខាងលើ យើង​ខ្ញុំ​សូម​ស្នើ​សុំ​ លោក​ចៅក្រម​ មេត្តា​ជ្រាប​ និង​ទទួល​យក​ភស្តុតាង​ថ្មី ដូ​ចមាន​ក្នុង​កម្មវត្ថុខាង​លើ​ ដោយ​សេចក្តី​អនុគ្រោះ។

សូម ​លោកចៅក្រម​ មេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់អំពីយើងខ្ញុំ។​​

ថ្ងៃទី ....... ខែ ....... ឆ្នាំ ២០១…… មេធាវី​  ​………………………

 

KINGDOM OF CAMBODIA

NATION RELIGION KING

===×===

Request to Submit Evidence

We undersigned, Attorney-at-law​…………………….., ID No……….., member of the Bar Association of the Kingdom of Cambodia, having office as - ……………………………..……………………………..located at No.……….., Street,………..,  Sangkat ………..……….. I, Khan ………..……….., ……….., Kingdom of Cambodia, legal representative of ……………………………..

To

Mr. ………………………., Judge of ………..……….. Court of First Instance

Please be informed.

Subject:             Request to submit the address of Mr…………… at No.………., Street No……., …………… Village, Sangkat ……………………, Khan S………..……….., ………..………...

  

References:           -    Civil Case No. ……… dated ………/………./……….. of ………..……….. Court of First Instance;

-       Complaint of …………… dated ……./………./………..

As per above-mentioned subject and references, we would like inform Mr. Judge that: We would like to submit the address of Mr…………… at No.………., Street No……., …………… Village, Sangkat ……………………, Khan Sen Sok, Phnom Penh. 

In reference to the above-mentioned, we would like to request Mr. Judge be informed and accepts the new evidence as in the above subject.

Please accept, Mr. Judge the assurance of our highest consideration.

Date: ………./………./………… Attorney-at-law [Signature and Stamp]