ទម្រង់ ពាក្យសុំផ្តល់កាតសម្គាល់ខ្លួនជាជំនួយការមេធាវី

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

ពាក្យសុំផ្តល់កាតសម្គាល់ខ្លួនជាជំនួយការមេធាវី   

ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំមេធាវី…………………………………អត្តលេខ………………សមាជិកគណៈមេធាវី នៃព្រះ រាជាណាចក្រកម្ពុជា។

សូមគោរពចូលមក

ឯកឧត្តមប្រធានគណៈមេធាវី នៃព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

កម្មវត្ថុៈ សំណើសុំផ្តល់កាតសម្គាល់ខ្លួន ជាជំនួយការ នៃការិយាល័យមេធាវី ………………………………… ជូនលោក……………………………។

តបតាមកម្មវត្ថុខាងលើ ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំសូមជម្រាបជូន ឯកឧត្តមប្រធាន មេត្តជ្រាបថា ការិយាល័យ មេធាវីរបស់………………………………បានទទួលយកលោក………………………… ឱ្យបម្រើការងារជាជំនួយ ការផ្ទាល់របស់…………………………នៅការិយាល័យមេធាវី…………………………………… ជាយូរមកហើយ ប៉ុន្តែនៅមិនទាន់មានកាតសម្គាល់ខ្លួនជាជំនួយការមេធាវីនៅឡើយ។

អាស្រ័យហេតុនេះ ដើម្បីឱ្យមានភាពងាយស្រួលនៅក្នុងការបំពេញភារកិច្ចជាជំនួយការមេធាវី និង ដើម្បីស្របតាមគោលការណ៍របស់គណៈមេធាវីផង សូម ឯកឧត្តមប្រធាន មេត្តាផ្តល់កាតសម្គាល់ខ្លួន ជូនលោក……………………………តាមការគួរ។

          អាស្រ័យដូចបានជម្រាបជូនខាងលើ សូម ឯកឧត្តមប្រធាន មេត្តាពិនិត្យ និងសម្រេចដោយក្តី អនុគ្រោះ។

          សូម ឯកឧត្តមប្រធាន មេត្តាទទួលនូវការគោរពរាប់អានដ៏ខ្ពស់ខ្ពស់អំពីខ្ញុំ។

ថ្ងៃ..............................ខែ....................ឆ្នាំ...................ពស២៥             រាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃទី............ខែ................ឆ្នាំ.............. ហត្ថលេខា និងត្រា

សូមជូនភ្ជាប់មកជាមួយនួវៈ -       កិច្ចសន្យាកាងារ ចុះថ្ងៃទី…………ខែ…………ឆ្នាំ…………ចំនួន ០១ ច្បាប់។ -       ប្រវត្តិរូបសង្ខេប ០១ ច្បាប់។ និង -       រូបថត ៤×៦ ចំនួន ០២ សន្លឹក។