ទម្រង់សរសេរពាក្យបណ្តឹង​ (២)

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

ពាក្យបណ្តឹង

          ដើមចោទឈ្មោះ…………………………………ភេទ………អាយុ…………ឆ្នាំ សញ្ជាតិ………មាន ទីលំនៅបច្ចុប្បន្នផ្ទះលេខ………………ផ្លូវលេខ……………ភូមិ…………………ឃុំ/សង្កាត់………………………      ស្រុក/ខណ្ឌ………………………រាជធានី/ខេត្ត……………………… ។

          ចុងចោទឈ្មោះ…………………………………ភេទ………អាយុ…………ឆ្នាំ សញ្ជាតិ………មាន ទីលំនៅបច្ចុប្បន្នផ្ទះលេខ………………ផ្លូវលេខ……………ភូមិ…………………ឃុំ/សង្កាត់………………………      ស្រុក/ខណ្ឌ………………………រាជធានី/ខេត្ត……………………… ។

សូមគោរពជូន

លោកប្រធានសាលាដំដូង(....)

សូមទានជ្រាប

កម្មវត្ថុៈ ប្តឹងសុំឱ្យតុលាការចេញសាលក្រម៖

           ១, បែងចែកមរតកជាដីទំហំ………………………………ស្ថិតនៅភូមិ……………………………សង្កាត់ …………………………ស្រុក………………………ខេត្ត……………………។

           ២, ប្រាក់ប្រដាប់ក្តីជាបន្ទុករបស់ចុងចោទ។

យោងៈ ១- ………………………………………………………………………………………………………………………

            ២- ………………………………………………………………………………………………………………………

            ៣- ……………………………………………………………………………………………………………………

          តបតាមកម្មវត្ថុ និងយោងខាងលើខ្ញុំសូមជម្រាបជូនលោកប្រធាន មេត្តាជ្រាបថា៖ ………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………។

ថ្ងៃ..............................ខែ....................ឆ្នាំ...................ពស២៥             រាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃទី............ខែ................ឆ្នាំ..............                         ស្នាមមេដៃស្តាំ ឬហត្ថលេខា ឈ្មោះ..................................................

          អាស្រ័យដូចបានជម្រាបជូនខាងលើនេះ សូមលោកប្រធានចេញសាលក្រមដូចមានក្នុងកម្មវត្ថុ ខាងលើដោយអនុគ្រោះ។