ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា
ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ
លិខិតប្រគល់សិទិ្ធតំណាងដោយអាណតិ្ត
ខ្ញុំបាទ-នាងខ្ញុំអាណត្តិទាយកឈ្មោះ………………………………ភេទ…………អាយុ……… ឆ្នាំ……………សញ្ជាតិ…………ទីលំនៅបច្ចុប្បន្នផ្ទះលេខ………………ផ្លូវលេខ………………… ភូមិ …………………………សង្កាត់-ឃុំ………………………ខណ្ឌ-ស្រុក…………………………
ខេត្ត-ក្រុង ……………………………។ ទូរសព្ទលេខ៖……………………………………………………………
។
សូមប្រគល់សិទ្ធិជូន
មេធាវី………………………………អត្តលេខ ៖ ………………ការិយាល័យផ្ទះលេខ ……………… ផ្លូវលេខ……………សង្កាត់……………………ខណ្ឌ…………………… ខេត្ត-ក្រុង ……………………………ឱ្យធ្វើជាមេធាវីតំណាងដោយអាណត្តិឱ្យខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ នូវកិច្ចការដូច ខាងក្រោម ។ ទូរសព្ទលេខ៖…………………………………………………………… ។
១,…………………………………………………………………………………………………………
២,…………………………………………………………………………………………………………
៣,…………………………………………………………………………………………………………
នៅក្នុងសំណុំរឿងរដ្ឋប្បវេណីលេខ………………ចុះថ្ងៃទី………ខែ…………ឆ្នាំ…………… របស់តុលាការសាលាដំបូង…………………………………………តាមនីតិវិធីច្បាប់ ។
បញ្ជាក់៖ សោហ៊ុយចំណាយលើការបង់ពន្ធផ្សេងៗ នៅក្នុងបណ្តឹងនេះជាបន្ទុករបស់ខ្ញុំបាទ-នាងខ្ញុំជាអាណត្តិទាយក។
ក្នុងករណីមិនបានគោរពតាមកាតព្វកិច្ចនេះ ខ្ញុំបាទ-នាងខ្ញុំសុខចិត្តទទួលខុសត្រូវនូវរាល់ការបាត់បង់ផលប្រយោជន៏ នានា ដោយខ្លួនឯងផ្ទាល់ ។ លោកមេធាវីតំណាងដោយ អាណត្តិមានសិទ្ធិអនុវត្តនូវកិច្ចការអាណត្តិតាមច្បាប់ ដែលអាណត្តិទាយកប្រគល់ជូនដូចខាង លើ ចាប់ពីថ្ងៃផ្តិតមេដៃស្តាំ ឬ ចុះហត្ថលេខានេះតទៅ ។
បានឃើញ និងយល់ព្រម
ធ្វើជាមេធាវីតំណាងដោយអាណត្តិឱ្យ
អាណត្តិទាយក អាណតិ្តទាយក
ឈ្មោះ……………………
ហត្ថលេខា…………………
|
