ទម្រង់ ពាក្យបណ្តឹងសុំលែងលះ

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

ពាក្យបណ្តឹងសុំលែងលះ

ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំឈ្មោះ  …………………  ឆ្នាំកំណើត…………………………ជនជាតិ………កាន់អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណសញ្ជាតិខ្មែរលេខ………………………………            មានទីលំនៅ ផ្ទះលេខ ………………   ផ្លូវលេខ …………សង្កាត់……………………ខណ្ឌ …………………   រាជធានីភ្នំពេញ ។

សូមគោរពចូលមក

ឯកឧត្តមប្រធាន សាលាដំបូង(....)

កម្មវត្ថុ:ប្តឹងសុំលែងលះប្រពន្ធ/ប្តីឈ្មោះ………………………ឆ្នាំ កំណើត…………………………………ជនជាតិខ្មែរកាន់អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណសញ្ជាតិខ្មែរលេខ ……………………………មានទីលំនៅ ផ្ទះលេខ  ……………ផ្លូវលេខ …………សង្កាត់……………………ខណ្ឌ ……………………រាជធានីភ្នំពេញ ។

យោង :  សំបុត្រអាពាហ៏ពិពាហ៏លេខ……………………… ចុះថ្ងៃទី…………ខែ…………………ឆ្នាំ………………

            តបតាមកម្មវត្ថុ និង យោងខាងលើ ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំមានកិត្តិយសសូមអនុញ្ញាតជំរាបជូន ឯកឧត្តមប្រធានមេត្តាជ្រាបថា :        ខ្ញុំបាទបានរៀបអាពាហ៏ពិពាហ៏ និង បានចុះសំបុត្រអាពាហ៏ពិពាហ៏លេខ……………ថ្ងៃទី…………ខែ…………………ឆ្នាំ………………ហើយកំឡុងពេលរួមរស់ជាមួយគ្នានេះ​   គឺខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំនឹងប្រពន្ធ/ប្តីចេះតែមានបញ្ហា ធ្វើអោយអស់មនោសញ្ចេតនាក្នុងរួមរស់ជាមួយគ្នាតទៅទៀត ហើយក្នុងកំឡុងពេលរួមរស់ជាមួយគ្នានេះ គឺពុំមានទ្រព្យសម្បត្តិរួម​ និង ពុំមានកូន ដើម្បីធ្វើការបែងចែកនោះទេ ។

          ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំសូមសំណូមពរដូចតទៅ :

-       សុំលែងលះប្រពន្ធ/ប្តីឈ្មោះ …………………………………

           អាស្រ័យដូចបានជំរាបជូនខាងលើ​ សូម ឯកឧត្តមប្រធាន​​ ​មេត្តាពិនិត្យ​ និង សំរេចដោយក្តីអនុគ្រោះ ។

            សូមឯកឧត្តមប្រធានមេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់អំពីខ្ញុំបាទ ។

                                                                     រាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃទី ..... ខែ.......  ឆ្នាំ .....

ស្នាមមេដៃស្តាំ