ទម្រង់ លិខិតប្រគល់សិទិ្ធតំណាងដោយអាណតិ្ត

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

លិខិតប្រគល់សិទិ្ធតំណាងដោយអាណតិ្ត

ខ្ញុំបាទ-នាងខ្ញុំអាណត្តិទាយកឈ្មោះ………………………………ភេទ…………អាយុ……… ឆ្នាំ……………សញ្ជាតិ…………ទីលំនៅបច្ចុប្បន្នផ្ទះលេខ………………ផ្លូវលេខ………………… ភូមិ …………………………សង្កាត់-ឃុំ………………………ខណ្ឌ-ស្រុក………………………… ខេត្ត-ក្រុង ……………………………។ ទូរសព្ទលេខ៖…………………………………………………………… ។

សូមប្រគល់សិទ្ធិជូន

មេធាវី………………………………អត្តលេខ ៖ ………………ការិយាល័យផ្ទះលេខ ……………… ផ្លូវលេខ……………សង្កាត់……………………ខណ្ឌ…………………… ខេត្ត-ក្រុង ……………………………ឱ្យធ្វើជាមេធាវីតំណាងដោយអាណត្តិឱ្យខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ នូវកិច្ចការដូច ខាងក្រោម ។ ទូរសព្ទលេខ៖…………………………………………………………… ។

១,…………………………………………………………………………………………………………

២,…………………………………………………………………………………………………………

៣,…………………………………………………………………………………………………………

នៅក្នុងសំណុំរឿងរដ្ឋប្បវេណីលេខ………………ចុះថ្ងៃទី………ខែ…………ឆ្នាំ…………… របស់តុលាការសាលាដំបូង…………………………………………តាមនីតិវិធីច្បាប់ ។

បញ្ជាក់៖​​ សោហ៊ុយចំណាយលើការបង់ពន្ធផ្សេងៗ នៅក្នុងបណ្តឹងនេះជាបន្ទុករបស់ខ្ញុំ​បាទ-នាងខ្ញុំជាអាណត្តិទាយក។

ក្នុងករណីមិនបានគោរពតាមកាតព្វកិច្ចនេះ ខ្ញុំបាទ-នាងខ្ញុំសុខចិត្តទទួលខុសត្រូវនូវ​រាល់​​ការបាត់បង់ផលប្រយោជន៏ នានា ដោយខ្លួនឯងផ្ទាល់ ។  លោកមេធាវីតំណាងដោយ អាណត្តិមានសិទ្ធិអនុវត្តនូវកិច្ចការអាណត្តិតាមច្បាប់ ដែលអាណត្តិទាយកប្រគល់ជូនដូចខាង លើ ចាប់ពីថ្ងៃផ្តិតមេដៃស្តាំ ឬ ចុះហត្ថលេខានេះតទៅ ។         

បានឃើញ និងយល់ព្រម  

ធ្វើជាមេធាវីតំណាងដោយអាណត្តិឱ្យ     

អាណត្តិទាយក អាណតិ្តទាយក

ឈ្មោះ……………………

ហត្ថលេខា…………………

ថ្ងៃ……………………ខែ…………ឆ្នាំ…………………ពស២៥        រាជធានីភ្នំពេញថ្ងៃទី………ខែ……………ឆ្នាំ…………… ហត្ថលេខា និងត្រា

ថ្ងៃទី…………ខែ……………ឆ្នាំ……………