ទម្រង់ លក្ខខណ្ឌនៃចំណែកទ្រព្យអវិភាគ

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

លក្ខខណ្ឌនៃចំណែកទ្រព្យអវិភាគ

យើងខ្ញុំទាំងអស់គ្នា មានរាយឈ្មោះដូចខាងក្រោម៖

១. ឈ្មោះ…………………………………ភេទ…………ឆ្នាំកំណើត……………សញ្ជាតិ……………មានទីលំនៅ បច្ចុប្បន្នផ្ទះលេខ……………ផ្លូវលេខ……………សង្កាត់………………………ខណ្ឌ………………………………។

២. ឈ្មោះ…………………………………ភេទ…………ឆ្នាំកំណើត……………សញ្ជាតិ……………មានទីលំនៅ បច្ចុប្បន្នផ្ទះលេខ……………ផ្លូវលេខ……………សង្កាត់………………………ខណ្ឌ………………………………។

៣. ឈ្មោះ…………………………………ភេទ…………ឆ្នាំកំណើត……………សញ្ជាតិ……………មានទីលំនៅ បច្ចុប្បន្នផ្ទះលេខ……………ផ្លូវលេខ……………សង្កាត់………………………ខណ្ឌ………………………………។

៤. ឈ្មោះ…………………………………ភេទ…………ឆ្នាំកំណើត……………សញ្ជាតិ……………មានទីលំនៅ បច្ចុប្បន្នផ្ទះលេខ……………ផ្លូវលេខ……………សង្កាត់………………………ខណ្ឌ………………………………។

យើងខ្ញុំទាំង…………នាក់នេះ បានឯកភាពគ្នាទិញដីមួយកន្លែងស្ថិតនៅភូមិ…………………………… សង្កាត់………………………ខណ្ឌ………………………រាជធានីភ្នំពេញ ដែលមានវិញ្ញាបនប័ត្រសម្គាល់ម្ចាស់ អចលនវត្ថុលេខ……………………… និងមានទំហំដី………………………… ហើយមានចំណែកភាគហ៊ុនតាម សមាមាត្រដូចខាងក្រោម៖

          ១- ឈ្មោះ…………………………………………  មានចំណែក……………………………………

          ២- ឈ្មោះ…………………………………………  មានចំណែក……………………………………

          ៣- ឈ្មោះ…………………………………………  មានចំណែក……………………………………

          ៤- ឈ្មោះ…………………………………………  មានចំណែក……………………………………

ថ្ងៃ……………………ខែ…………ឆ្នាំ…………………ពស២៥        រាជធានីភ្នំពេញថ្ងៃទី………ខែ……………ឆ្នាំ…………… ស្នាមមេដៃស្តាំ

          ចំណែកនេះ យើងខ្ញុំបានឯកភាព និងព្រមព្រៀងគ្នាទៅតាមទឹកប្រាក់ដែលបានដាក់ដើមទុនទិញដី នេះពិតប្រាកដមែន។

លេខ……………………        បានឃើញ និងបញ្ជាក់ថា ស្នាមមេដៃស្តាំខាងលើពិតជាស្នាមមេដៃ ឈ្មោះ…………………………និង……………………… បានផ្តិតចំពោះមុខយើងប្រាកដមែន។ ថ្ងៃ……………………ខែ…………ឆ្នាំ…………………ពស២៥        រាជធានីភ្នំពេញថ្ងៃទី………ខែ……………ឆ្នាំ…………… ចៅសង្កាត់………………………

          ក្រែងពុំប្រាកដយយើងខ្ញុំសូមផ្តិតមេដៃស្នាំទុកជាភស្តុតាង។